Memahami Program Rintis Kelulusan Awal Medicare—dan Negeri Mana yang Akan Terkesan

(SeaPRwire) –   Sesetengah penerima Medicare bakal mengalami langkah “kebenaran pra-kelulusan” baharu apabila Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) menguji model “” yang banyak dibincangkan.

Inisiatif itu, yang diumumkan oleh CMS pada bulan Jun, akan memerlukan penerima Original Medicare untuk mendapatkan kebenaran pra-kelulusan sebelum memperoleh akses kepada perkhidmatan perubatan tertentu. Projek rintis ini hanya dijadualkan untuk dilaksanakan di enam negeri.

Medicare adalah insurans kesihatan untuk individu berumur 65 tahun ke atas. Sesetengah individu yang lebih muda layak menerima perlindungan ini jika mereka mempunyai kecacatan, Penyakit Buah Pinggang Peringkat Akhir (ESRD), atau ALS. Hampir rakyat Amerika bergantung kepada program yang dibiayai oleh kerajaan persekutuan ini untuk keperluan insurans kesihatan mereka. Oleh itu, impak sebarang perubahan kepada program ini mungkin akan dirasai secara meluas.

Beberapa penggubal undang-undang Demokrat pada awal Ogos menulis surat kepada Pentadbir CMS Mehmet Oz—yang dikenali ramai sebagai Dr. Oz—untuk membangkitkan kebimbangan bahawa amalan kebenaran pra-kelulusan yang dicadangkan akan “berkemungkinan mengehadkan akses penerima kepada penjagaan” dan “mencipta insentif songsang untuk mengutamakan keuntungan daripada pesakit.”

Memandangkan minat semakin meningkat, berikut adalah perkara yang perlu diketahui mengenai program rintis Medicare ini.

Apakah projek rintis kebenaran pra-kelulusan Medicare?

Menurut CMS, model WISeR, bertujuan untuk “menguji cara untuk menyediakan proses kebenaran pra-kelulusan yang lebih baik dan dipercepatkan berbanding proses sedia ada Original Medicare” bagi “membantu pesakit dan penyedia mengelakkan penjagaan yang tidak perlu atau tidak sesuai” sambil juga “melindungi wang pembayar cukai persekutuan.”

Menurut Medicare Payment Advisory Commission, Medicare membelanjakan sehingga $5.8 bilion pada tahun 2022 untuk “perkhidmatan yang tidak perlu atau tidak sesuai dengan sedikit atau tiada manfaat klinikal.”

Model WISeR dilaporkan bertujuan untuk memerangi masalah ini dan akan menggunakan syarikat swasta untuk menguji sama ada AI dapat mengendalikan proses kebenaran pra-kelulusan yang digunakan untuk menentukan sama ada penerima Original Medicare, pelan yang juga dikenali sebagai Traditional Medicare, layak untuk pembiayaan bagi perkhidmatan kesihatan. Model ini secara khusus akan melihat perkhidmatan yang dianggap CMS “amat terdedah kepada penipuan, pembaziran, dan penyalahgunaan.”

“Item dan perkhidmatan ini termasuk, tetapi tidak terhad kepada, pengganti kulit dan tisu, implan perangsang saraf elektrik, dan artroskopi lutut untuk osteoartritis lutut,” menurut notis CMS.

CMS telah mengesahkan bahawa ia akan mengecualikan beberapa siri perkhidmatan seperti “perkhidmatan hanya pesakit dalam, perkhidmatan kecemasan, dan perkhidmatan yang akan menimbulkan risiko besar kepada pesakit jika ditangguhkan secara ketara” daripada projek rintis WISeR.

“CMS komited untuk membasmi penipuan, pembaziran, dan penyalahgunaan, dan Model WISeR akan membantu membasmi pembaziran dalam Original Medicare,” kata Dr. Oz.

Model ini tidak dijangka memberi impak kepada individu yang mendaftar dalam Medicare Advantage, dengan faedah dan perlindungan tambahan berbanding skim Original Medicare asas, yang sudah mempunyai proses kebenaran pra-kelulusan.

Syarikat swasta yang terlibat dalam program ini akan dibayar untuk penyertaan mereka, berdasarkan “keupayaan mereka untuk mengurangkan perkhidmatan yang tidak perlu atau tidak dilindungi,” pada dasarnya berapa banyak wang yang boleh mereka jimatkan dalam perbelanjaan penjagaan kesihatan.

Bilakah program rintis Medicare ini dijadualkan bermula?

Model WISeR dijadualkan akan dilancarkan pada 1 Januari 2026 dan akan “berjalan selama enam tahun prestasi” untuk mengukur keberkesanannya, berakhir pada 21 Disember 2031.

Negeri manakah yang akan terjejas?

Projek rintis WISeR akan diuji di enam negeri di seluruh Amerika Syarikat, menurut CMS.

Washington, New Jersey, Oklahoma, Ohio, Texas, dan Arizona dijangka terjejas.

Syarikat yang dipilih untuk mengambil bahagian dalam program dan menjalankan kebenaran pra-kelulusan dipacu AI akan diberikan wilayah geografi yang berbeza untuk beroperasi.

Apakah kritikan yang dilemparkan terhadap model Medicare baharu ini?

Penggubal undang-undang Demokrat menulis surat kepada Dr. Oz pada 27 Ogos, menyuarakan kebimbangan mereka bahawa amalan kebenaran pra-kelulusan yang akan datang boleh mengakibatkan kelewatan yang merugikan yang memberi kesan negatif kepada pesakit.

“WISeR berkemungkinan akan mengehadkan akses penerima kepada penjagaan, meningkatkan beban kepada tenaga kerja penjagaan kesihatan kami yang sudah pun terbeban, dan mencipta insentif songsang untuk mengutamakan keuntungan daripada pesakit,” kata 17 penandatangan Demokrat, merujuk kepada bagaimana kebenaran pra-kelulusan telah memberi impak kepada pelanggan yang membuat tuntutan di bawah Medicare Advantage.

Para penggubal undang-undang berhujah bahawa “ramai pesakit memilih Traditional Medicare kerana mereka tahu penjagaan mereka akan ditentukan oleh doktor mereka dan bukan oleh syarikat insurans.”

Ditandatangani oleh seperti Rep. Jimmy Gomez dari California dan Rep. Jan Schakowsky dari Illinois, surat itu menonjolkan kebimbangan mengenai insentif keuntungan yang berkaitan dengan kebenaran pra-kelulusan, sebuah proses yang juga digunakan oleh syarikat insurans swasta yang biasanya mengupah pihak luar untuk menjalankan semakan sedemikian.

Demokrat mengkritik Pentadbiran Trump dalam ucapan mereka kepada Dr. Oz, menonjolkan bagaimana pegawai kerajaan telah secara terbuka mengakui isu-isu dengan kebenaran pra-kelulusan.

Pada 23 Jun, penggubal undang-undang Republikan bersama Setiausaha Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia Robert Kennedy Jr. berjanji untuk “memperbaiki sistem kebenaran pra-kelulusan yang rosak.”

Ahli Kongres Carolina Utara Greg Murphy menggunakan kerjaya puluhan tahunnya sebagai seorang doktor, mengatakan: “Saya menyaksikan halangan yang tidak masuk akal dan semakin meningkat yang disebabkan oleh syarikat insurans untuk menangguhkan atau menafikan penjagaan kepada pesakit.”

Merujuk kepada pengakuan ini dari parti Republikan, Demokrat menulis: “Namun, tidak sampai seminggu selepas kenyataan-kenyataan ini, CMS mengemukakan cadangan baharu untuk meningkatkan penggunaan kebenaran pra-kelulusan dalam jenis perlindungan kesihatan yang jarang menggunakan taktik itu sebelum ini, menggantikan pengetahuan perubatan doktor dengan algoritma yang direka untuk memaksimumkan penolakan penjagaan demi meningkatkan keuntungan.”

TIME telah menghubungi CMS untuk mendapatkan ulasan mengenai kebimbangan ini.